WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA MDK w KIELCACH w roku szkolnym 2021/2022


* - pola wymagane

*Pracownia:


*Imię:

*Nazwisko:


*Data urodzenia:


*Adres zamieszkania:


*Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:

*Telefon: (999-999-999)


Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:

Telefon: (999-999-999)


Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka/podopiecznego w/w zajęciach i zobowiązuję się do stworzenia warunków systematycznego uczęszczania oraz do niezwłocznego poinformowania MDK w przypadku rezygnacji z zajęć:
<-TAK/NIE

Wyrażam zgodę na samodzielny powrót córki/syna/podopiecznego po zajęciach do domu:
<-TAK/NIE

Osoby upoważnione do odbioru dziecka po zajęciach (imię, nazwisko, adres zamieszkania, tel.):


Telefony kontaktowe do osób, które należałoby zawiadomić w razie braku kontaktu z rodzicami (opiekunami):


Informacje o stanie zdrowia dziecka. Uczulenia, choroby przewlekłe, dziecko na stałe zażywające leki, inne jakie?:


Nauczyciel nie ponosi odpowiedzialności za zdrowie dziecka w przypadku zatajenia lub braku informacji od rodzica o stanie zdrowotnym dziecka.

Oświadczam, że:

Kandydat był uczestnikiem zajęć stałych organizowanych w MDK
<-TAK/NIE

Kandydat wychowuje się w rodzinie objętej pomocą społeczną
<-TAK/NIE

Kandydat uczęszcza do placówki, której organem prowadzącym jest Miasto Kielce
<-TAK/NIE

Rodzeństwo kandydata jest lub było w ostatnich dwóch latach uczestnikami zajęć stałych organizowanych w MDK
<-TAK/NIE

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL):
1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji;
2) wyrażam zgodę na publikację imienia i nazwiska uczestnika zajęć na liście osób deklarujących kontynuowanie uczestnictwa w zajęciach.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem danych osobowych zawartych w deklaracji jest Dyrektor Młodzieżowego Domu Kultury w Kielcach, z siedzibą w Kielcach, ul. Kozia 10 a,
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Młodzieżowym Domu Kultury w Kielcach możliwy jest pod numerem telefonu 41 367 61 03 lub adresem mail magdalenajarzabek@um.kielce.pl;
3) dane osobowe zawarte w deklaracji będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia jw. o ochronie danych, w celu realizacji zadań określonych ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. 2017 poz. 59), tj. rekrutacji na zajęcia prowadzone w Młodzieżowym Domu Kultury w Kielcach;
4) dane osobowe zawarte w deklaracji przechowywane będą przez okresy zakreślone w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt;
5) rodzicom uczestników niepełnoletnich i uczestnikom pełnoletnim przysługuje prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
6) rodzicom uczestników niepełnoletnich i uczestnikom pełnoletnim przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych;
7) podanie danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie wymaganym ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. 2017 poz. 59).
<-TAK/NIE (wymagane!!)

Zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. 2017 poz. 880), wyrażam zgodę na publikację wizerunku uczestnika zajęć na stronie internetowej Młodzieżowego Domu Kultury w Kielcach oraz w materiałach promocyjnych placówki:
<-TAK/NIE

*Oblicz:=